Demam tanpa Penyebab yang Jelas (Fever Without Source)

sumber : http://milissehat.web.id/?p=515

Demam tanpa Penyebab yang Jelas/ (Fever Without Source/FWS)

Demam adalah salah satu gejala paling umum yang menyebabkan anak dibawa ke dokter (19%-30% alasan kunjungan).1 Definisi demam di sini adalah suhu rektal ≥ 380C pada bayi (anak ≤ 1 tahun).2,3 Sedang pada anak ≥ 1 tahun definisinya adalah suhu rektal ≥ 38,40C atau oral (mulut) ≥ 37,80C.3
5%-20% anak yang mengalami demam tidak memiliki sumber infeksi yang jelas, bahkan setelah riwayat penyakit diteliti dan pemeriksaan fisik dilakukan.1,4 Dari 20% ini, sebagian besar terkait dengan infeksi virus yang akan sembuh dengan sendirinya.1,3,4 Sebab penting lainnya pada usia di bawah 2 tahun adalah ISK (3%-4% pada anak laki-laki dan 8%-9% pada anak perempuan).

Namun pada sebagian kecil anak, demam tanpa penyebab yang jelas (FWS) mungkin didasari adanya bakteri dalam peredaran darahnya yang jika tidak ditangani dengan tepat dapat menyebabkan infeksi bakteri yang berat seperti pneumonia (infeksi pada paru-paru), osteomyelitis (infeksi pada tulang) dan meningitis (infeksi pada selaput otak).2,3,4 Karena itu penanganan FWS sangat penting untuk diketahui, terutama untuk anak di bawah 3 tahun di mana hal ini cukup sering ditemui.

Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik

Yang paling penting dilakukan dalam menangani FWS adalah mengenali apakah anak tampak baik-baik saja, sakit, atau toksik.5 Yang dimaksud dengan toksik adalah kondisi pucat atau kebiruan, dengan napas dan denyut nadi yang cepat, sulit ditenangkan, dan letargi (keadaan di mana anak tidak dapat berinteraksi dengan orang atau benda di sekelilingnya, tidak mengenali orang tua, atau menurun drastisnya kontak mata).2,6

Anak yang tampak baik-baik saja hanya memiliki < 3% kemungkinan infeksi bakteri berat. Anak yang tampak sakit memiliki 26% kemungkinan, dan anak yang tampak toksik memiliki 92% kemungkinan infeksi bakteri berat.5

Gejala atau tanda yang dapat menunjukkan penyebab tertentu demam harus diteliti. Misalnya riwayat anak menarik-narik telinganya (otitis media), batuk (masalah saluran pernapasan), muntah/diare (masalah saluran cerna), atau menangis saat buang air kecil (ISK).5

Selain itu riwayat kesehatan anak juga harus diperhatikan, misalnya hal-hal sebagai berikut:

* Anak dengan penyakit kronis yang menurunkan sistem kekebalan tubuh (seperti leukemia, HIV, diabetes, atau kelainan jantung bawaan) membutuhkan penanganan FWS yang lebih agresif.2
* Anak yang baru saja menggunakan antibiotik juga membutuhkan penanganan lebih agresif karena anak-anak ini cenderung tidak tampak sakit.
* Satu lagi yang harus diperhatikan adalah apakah anak tersebut menjalani hari-harinya di penitipan anak (day care). Anak-anak yang dititipkan di day care dan sering mengalami otitis media memiliki risiko lebih besar untuk mengalami pneumonia.

Penanganan

Dasar penanganan yang paling penting adalah apakah anak tampak toksik atau tidak.

Semua anak ≤ 3 tahun yang tampak toksik harus menjalani pemeriksaan di rumah sakit untuk meneliti kemungkinan sepsis (bakteri dalam peredaran darah) atau meningitis.6

Penanganan dengan FWS yang tidak tampak toksik dibagi menjadi 3 berdasar kelompok usia: < 28 hari, 28-90 hari, dan 3-36 bulan.

* Bayi < 28 hari

Pada kelompok usia ini, semua yang mengalami demam harus menjalani evaluasi di rumah sakit.6 Pemeriksaan yang dilakukan adalah:3
ü Hitung darah (eritrosit/darah merah, leukosit/darah putih dan jenis-jenisnya, platelet)
ü Kultur darah
ü Pemeriksaan dan kultur urin (melalui kateter atau pungsi suprapubik)
ü Pungsi lumbar untuk analisis dan kultur cairan serebrospinal (dari tulang belakang)
ü Kultur dan pemeriksaan feses
ü X-ray dada

Selain itu juga diberikan antibiotik.

Akhir-akhir ini banyak ahli yang menyarankan agar pemberian antibiotik dan perawatan di rumah sakit dilakukan hanya pada bayi dengan FWS yang berusia < 7 hari.3,6 Sedang pada bayi antara 7-28 hari yang memenuhi kriteria risiko rendah untuk infeksi bakteri berat, penanganan dapat dilakukan dengan pemeriksaan di atas tanpa diikuti pemberian antibiotik. Bayi diobservasi hingga hasil pemeriksaan di atas diperoleh. Jika kultur bakteri negatif, maka bayi tidak memerlukan antibiotik dan dapat diobservasi di rumah dengan catatan:

ü Orang tua dapat mengobservasi bayi dengan cermat
ü Terdapat akses yang mudah untuk memperoleh pelayanan medis
ü Dan terjaminnya follow-up si bayi

Yang termasuk dalam kriteria risiko rendah adalah sebagai berikut:2,6

Kriteria Rochester untuk Mengidentifikasi Risiko Rendah Infeksi Bakteri Berat pada Bayi Berusia < 90 Hari dengan FWS:

ü Bayi tampak baik-baik saja
ü Bayi sebelumnya selalu dalam keadaan sehat:

* Lahir cukup bulan (≥ 37 minggu kehamilan)
* Tidak ada riwayat pemberian antibiotik sebelum, saat, dan setelah kelahiran
* Tidak ada riwayat pengobatan hiperbilirubinemia (kuning/jaundice) tanpa sebab
* Tidak ada riwayat perawatan di rumah sakit
* Tidak ada penyakit kronis atau kongenital
* Tidak dirawat di rumah sakit lebih lama dari ibu

ü Tidak ada bukti infeksi kulit, jaringan lunak, tulang, sendi, atau telinga
ü Hasil laboratorium:

* Sel darah putih 5,000-15,000 per mm3
* Hitung sel batang (salah satu jenis sel darah putih) 1,500 per mm3
* ≤10 sel darah putih per lapang pandang besar (LPB) pada pemeriksaan urin mikroskopis
* ≤ 5 sel darah putih per LPB pada pemeriksaan feses mikroskopis bayi dengan diare

Antibiotik yang digunakan untuk kelompok usia ini adalah:3

ü Ampicillin 100-200 mg/kg/hari intravena dalam dosis yang dibagi setiap 6 jam dan gentamicin 7.5 mg/kg/hari dalam dosis yang dibagi setiap 8 jam

ü Atau ceftriaxone, 50 mg/kg/hari dalam 1 dosis

ü Atau cefotaxime, 150 mg/kg/hari dalam dosis yang dibagi setiap 8 jam

* Bayi 28-90 hari

Pada kelompok usia ini, bayi juga dikelompokkan dalam risiko rendah atau risiko tinggi dengan Kriteria Rochester di atas. Jika bayi memiliki risiko tinggi, maka selain dilakukan pemeriksaan lengkap, juga diberikan antibiotik.2

Jika bayi masuk dalam kategori risiko rendah, maka ada 2 pilihan. Yang pertama adalah melakukan kultur darah, urin, pungsi lumbar, dan pemberian antibiotik di rumah sakit. Pilihan kedua adalah melakukan kultur urin dan observasi tanpa pemberian antibiotik, kecuali jika hasil kultur diketahui positif. Apapun pilihan yang diambil, evaluasi follow-up harus dilakukan dalam waktu 24-48 jam.2,3 Keputusan untuk melakukan observasi di rumah atau rumah sakit kembali lagi pada kemampuan orang tua melakukan observasi dengan cermat, kemudahan akses pelayanan kesehatan, dan terjaminnya follow-up.

Antibiotik yang dipilih sama dengan kelompok usia < 28 hari.3

* Anak 3-36 bulan

Pada kelompok usia ini, yang pertama dilakukan adalah mengelompokkan apakah demam si anak < 390C atau ≥ 390C.2,3,6

ü Demam < 390C

Yang harus dilakukan adalah pengambilan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang teliti untuk mencoba mencari penyebab demam.2 Umumnya tidak perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium dan pemberian antibiotik jika anak tampak baik-baik saja, cukup diberikan antipiretik. Namun orang tua atau caregiver harus membawa anak kembali jika demam terus berlanjut dalam 2-3 hari atau jika kondisi anak memburuk.

ü Demam ≥ 390C

Rekomendasi terbaru untuk kelompok ini adalah:2,3,6

* Kultur urin pada semua anak < 2 tahun yang diresepkan antibiotik
* X-ray dada pada anak dengan sesak napas, laju napas yang cepat, ronkhi (bunyi tidak normal saat diperiksa dengan stetoskop), bunyi napas yang menurun, atau saturasi oksigen (dengan oksimeter) 20.000/mm3
* Kultur feses jika ada lendir atau darah pada feses, atau ada > 5 leukosit per LPB pada pemeriksaan feses mikroskopis
* Kultur darah

Ada beberapa pendapat mengenai hal ini. Pendapat pertama adalah melakukan kultur darah pada semua anak dengan demam ≥ 390C. Pendapat kedua adalah melakukannya hanya pada anak dengan demam ≥ 390C dan leukosit > 15.000/mm3. Pendapat ketiga melakukannya hanya pada anak dengan demam ≥ 390C dan leukosit > 18.000/mm3. Sedangkan pendapat yang cukup baru menekankan pada jumlah neutrofil (salah satu jenis leukosit, terdiri atas bentuk batang dan segmen). Jika neutrofil ≥ 10.000/mm3, baru dilakukan kultur darah.

* Pemberian antibiotik

Antibiotik diberikan dengan kriteria yang sama seperti penentuan perlu tidaknya kultur darah. Pemberian antibiotik juga dapat dipertimbangkan jika orang tua atau caregiver tidak dapat diandalkan untuk melakukan evaluasi follow-up.

Antibiotik yang dipilih adalah ceftriaxone, 50 mg/kg/hari dalam dosis tunggal atau cefuroxime, 150-200 mg/kg/hari dalam dosis yang dibagi setiap 6-8 jam.

* Follow-up dalam 24-48 jam

Untuk melihat algoritma penanganan demam tanpa penyebab yang jelas pada anak < 3 tahun, mohon merujuk pada sumber nomor 2. (NIH)

Sumber:

1. Finkelstein JA, Christiansen CL, Platt R. Fever in Pediatric Primary Care: Occurrence, Management, and Outcomes. PEDIATRICS Vol. 105 No. 1 Supplement January 2000, pp. 260-266. Available from http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/105/1/S2/260
2. Luszczak M. Evaluation and Management of Infants and Young Children with Fever. AFP Vol. 64/No. 7 (October 1, 2001). Available from http://www.aafp.org/afp/20011001/1219.html
3. Brook I. Unexplained Fever in Young Children: How to Manage Severe Bacterial Infection. BMJ 2003;327:1094-1097 (8 November). Available from http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/327/7423/1094
4. Baraff LJ. Management of Fever without Source in Infants and Children. Ann Emerg Med. 2000 Dec;36(6):602-14. Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11097701
5. Evidence based clinical practice guideline for fever of uncertain source in children 2 to 36 months of age. Cincinnati (OH): Cincinnati Children’s Hospital Medical Center; 2003 Oct 27. 12 p. Available from http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=5613&nbr=3783
6. Park JW. Fever without Source in Children. Vol 107 / No 2 / February 2000 / Postgraduate Medicine. Available from http://www.postgradmed.com/issues/2000/02_00/park.htm



http://keluargasehat.wordpress.com/category/tata-laksana-penyakit/